Riflessioni e analisi critica del DDL (Disegno di Legge) sul parto“ Tutela dei diritti della partoriente, la promozione del parto fisiologico e la salvaguardia della salute del neonato”.

La rete “tuteliamoci il parto”, composta da mamme, professioniste ostetriche, medici e psicologi, avendo letto nelle sue varie redazioni il DDL denominato “ Tutela dei diritti della partoriente, la promozione del parto fisiologico e la salvaguardia della salute del neonato”, vuole segnalare e denunciare che tale documento smarrisce, se non smentisce, le ottime intenzioni dichiarate nel titolo, e nei fatti non fa nulla per promuovere il parto fisiologico e proteggere la libera scelta della partoriente, ma, al contrario:

- porta confusione tra i concetti di “parto fisiologico”, “parto patologico” e “parto medicalizzato” (non chiarisce che il parto in analgesia farmacologica E’ UN PARTO MEDICALIZZATO, DUNQUE NON FISIOLOGICO);

- non garantisce l’informazione circa i molti procedimenti ostetrici che, ad oggi, vengono imposti alle donne in modo arbitrario e inappropriato;

- individua erroneamente e ingiustificatamente la causa dei molti (troppi) TC in Italia nel numero esiguo di epidurali, e apre così di fatto la strada ad un’ulteriore medicalizzazione del travaglio e del parto, senza prevedere rimedi al dolore alternativi all’anestesia farmacologia e reali modifiche sui modelli assistenziali attuali;

- non apre il dibattito sul dolore iatrogeno, ovvero indotto da procedure ospedaliere invasive e traumatizzanti cui sono spesso inutilmente sottoposte le partorienti;

- subordina esplicitamente la libera scelta femminile alle “esigenze di reparto” e all’organizzazione ospedaliera, non garantisce alla donna il sostegno empatico nel travaglio, né il rispetto dei suoi tempi, né la salvaguardia della sua intimità, né l’accompagnamento di una persona di fiducia, né il rispetto di un piano del parto personalizzato redatto consapevolmente dalla donna, che la protegga da pratiche ostetriche indesiderate;

- Prevede un’astratta “continuità assistenziale” durante tutto il percorso nascita senza fornire alcuno strumento per realizzarla e confondendo i ruoli propri di ostetrica e ginecologo

- NON RISPETTA LA NASCITA

Esito di una serie di rifacimenti e compromessi, questo DDL, non cambia in sostanza nulla dell’attuale pratica medicalizzante della gravidanza e del parto, anzi, nascondendosi dietro le piccole e parziali concessioni, di fatto consolida e ratifica le storture, gli abusi, i procedimenti ostetrici imposti alle partorienti senza informazione adeguata e senza reali necessità cliniche.

Questo documento, nella redazione approvata dalla XII commissione, pone infatti tutta la sua enfasi sul rischio e sul dolore del parto e non già sulla sua fisiologicità, salute, umanità e libertà, come testimonia anche il solo semplice, ma significativo, elenco dei termini ricorrenti:

La parola medico usata come aggettivo ricorre 17 volte • La parola rischio ricorre 12 volte • La parola fisiologico ricorre 3 volte • La parola benessere ricorre 2 volte • La parola libera scelta ricorre 1 volta ( la seconda volta è riferita al pediatra di….) • La parola informazione ricorre 2 volte + 1 volta riferita a “campagna di …” Proponiamo di seguito un’analisi dei PUNTI DI FORZA e dei PUNTI DI DEBOLEZZA del disegno di legge

Titolo. Articolo 1. Le finalità

Chi ha redatto questo DDL sembra non conoscere affatto la situazione della nascita in Italia, né essere grado di tracciare confronti con quella di altri Paesi esteri e riconoscere le direzioni della moderna assistenza alla nascita: infatti gli operatori e i reali esperti del settore non sono stati consultati né considerate le loro obiezioni.
Il titolo e le finalità (su cui insistono le dichiarazioni che molti politici stanno facendo per farci capire quale bel lavoro si è fatto) prevedono molti ottimi principi, ma poi nell’articolato successivo, mancano indicazioni concrete per l’attuazione e spesso si riscontrano marcate contraddizioni da un articolo all’altro .
Già confrontando il titolo con le finalità del DDL, passiamo subito da promozione del parto fisiologico (titolo) a “favorire il parto fisiologico e l’appropriatezza degli interventi al fine di ridurre in modo consistente il taglio cesareo” (articolo 1 lett. g). Non si parla né di promuovere né si dice in seguito quali siano i criteri per stabilire l’appropriatezza degli interventi e senza sapere tutto questo, quasi magicamente si dovrebbe ridurre il ricorso al taglio cesareo. Anche i termini “in modo consistente “ non definiscono la ferma intenzione di contrastarne il ricorso non necessario.

Articolo 2. Livelli essenziali delle prestazioni assistenziali in favore della partoriente e del neonato.

Articolo 3. Integrazione al Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

Punti di forza: Il DDL asserisce di voler rimodulare e monitorare i livelli di assistenza alle partorienti e ai neonati, con particolare riferimento all’assistenza preconcezionale e in gravidanza, la promozione dell’allattamento materno e rooming in e l’assistenza ostetrica post-partum anche a domicilio e potenziando i servizi consultoriali. Intende assicurare che ogni presidio ospedaliero sia dotato di quanto necessario per assicurare il ricorso a tecniche avanzate di analgesia locale e epidurale, che verrà coperto dal SSN.
Punti di debolezza: Il ricorso all’analgesia farmacologica viene erroneamente inserito tra gli interventi volti all’”umanizzazione “ del parto, mentre non vengono inseriti i metodi naturali di contenimento del dolore, e soprattutto un numero adeguato di ostetriche per reparto per assicurare l’assistenza ostetrica one-to-one, che sia di riferimento costante per ognuna delle partorienti.
Nessuna risorsa aggiuntiva viene stanziata per il potenziamento e la continuità dell’assistenza alla donna, dal punto di vista psicologico ed ostetrico, in gravidanza, nel travaglio, in sala parto e nel puerperio. In questo modo non si garantisce, ma anzi si lede, il diritto di scelta della partoriente, che di fatto può accedere ad un’unica risorsa aggiuntiva: l’analgesia epidurale.
Articolo 4. Campagna di informazione e Articolo 5 Incontri di accompagnamento alla maternità e alla nascita.

Punti di Forza: sottolinea l’importanza dell’informazione per la libera scelta e asserisce di volere potenziare l’informazione disponibile.
Punti di debolezza: non dà alcuna informazione o linea guida su:
- necessità che l’informazione sia coerente con le prove scientifiche di efficacia dei vari interventi ostetrici
- necessità che i dati relativi alle % di interventi ostetrici ritenuti, su base scientifica (prove di efficacia) , “dannosi in condizioni di fisiologicità” vengano pubblicati e siano facilmente accessibili alle donne, di modo che ognuna possa prenderne visione e conoscere le procedure e gli eventuali eccessi in questo senso di ogni singolo centro nascita.
- necessità che l’assistenza ostetrica ricevuta al momento del ricovero sia coerente con le informazioni ricevute durante il corso pre-parto presso la medesima struttura, e che in generale l’assistenza e l’informazione siano improntate alla continuità e all’omogeneità
- necessità che tali incontri siano organizzati in epoca gestazionale precoce e che siano accessibili anche alle donne che lavorano e ai papà.
- necessità di organizzare iniziative di supporto per la puerpera e per al famiglia fino al primo anno di vita del bambino, seguendo con particolare attenzione casi problematici e di disagio psicologico.

Articolo 6.Assistenza alla nascita.

Articolo 7. Livelli di cura.

Punti di forza: Il DDL asserisce di voler promuovere l’unitarietà dell’assistenza e un collegamento funzionale tra consultori, ospedali, servizi e medico di base, di voler creare una cartella ostetrica computerizzata e unica per ogni donna a disposizione degli operatori, di volere promuovere il sostegno domiciliare post-partum e la presa in carico precoce del bimbo al pediatra di base.
Si definiscono le strutture articolate in livelli di cura, con particolare riferimento alla necessità di strutture per la terapia intensiva di donne in condizioni critiche prima e dopo il parto e guardia medica anestesiologica 24h in tutti gli ospedali.
Punti di debolezza: nulla si dice circa la necessità di rimodulare il percorso nascita sulla base di una distinzione tra gravidanze ad alto e basso rischio, e in ogni caso gestendo l’assistenza in conformità con quanto acclarato dalle prove di efficacia.
L’obbligo di prevedere guardia medica anestesiologica e un numero minimo di posti letto per la patologia neonatale anche nei piccoli ospedali rappresenta un rischio per le donne ed i bambini di essere sottoposti ad inutili interventi medicalizzanti solo per giustificare e finanziare queste strutture. E’ necessario assicurare un adeguato controllo, affinché non vengano ricoverati, al mero fine di mantenere tale costoso reparto “per cure minime ed intermedie”, neonati che potrebbero restare nei reparti maternità per gli eventuali accertamenti, senza essere separati dalle madri.

Articolo 8. Requisiti organizzativi e di personale.

Punti di forza: Ribadisce le finalità del progetto obiettivo materno infantile, peraltro mai applicato correttamente.
Punti di debolezza: non c’è alcuna distinzione tra parto fisiologico e parto patologico. La responsabilità del parto passa dall’ostetrica al ginecologo, il che non è affatto coerente con l’intento di promuovere la fisiologicità della nascita a scapito dell’eccessiva medicalizzazione. Tutto l’articolo è centrato sul rischio e sulla prevenzione della possibile malattia (della madre e del neonato) e non c’è nemmeno una parola sull’opportunità di salvaguardare la naturalità della nascita, l’esperienza psicologica delle donne, l’attaccamento mamma-bambino.

Artcolo 9. Incentivi

Punti di forza: non ce ne sono.
Punti di debolezza: viene definito un rimborso agli ospedali per il parto e per ogni singolo intervento ostetrico, con il rischio che ciò incentivi gli ospedali a moltiplicare gli interventi inutili che, però, verrebbero pagati e quindi renderebbero l’assistenza prestata più redditizia per l’ospedale.
Inoltre, con una logica che contraddice apertamente la presunta libertà di scelta predicata dagli intenti del DDL, propone di corrispondere alle donne che scelgano il parto extraospedaliero (domicilio o casa maternità), dietro presentazione degli onorari corrisposti alle ostetriche, una somma indefinita, corrispondente a non oltre il 70% del rimborso riconosciuto ai parti ospedalieri. Come può esserci libera scelta se le donne che decidono legittimamente di partorire in casa o in casa maternità vengono penalizzate economicamente? Questo articolo da solo consolida e ratifica il monopolio degli ospedali nell’assistenza alla nascita, premiando l’interventismo medico e danneggiando la salute delle donne e la prestazione d’opera delle ostetriche.

Articolo 10. Formazione e aggiornamento del personale

Punti di forza: Al comma 1 si rimanda ad un decreto specifico i contenuti delle attività di formazione. Inoltre c’è la possibilità di programmi di scambio tra gli operatori (comma 2).
Punti di debolezza: non è chiaro come lo scambio va effettuato, dalla lettura si evince che avverrebbe all’interno di uno stesso territorio dove magari la qualità dell’assistenza è la stessa, sarebbe importante invece che le equipe frequentassero quei centri definiti di eccellenza sia in Italia che nei paesi europei. Tra gli obiettivi formativi non è previsto nulla circa l’assistenza ostetrica empatica e personalizzata alla donna in gravidanza, travaglio, parto e puerperio fisiologico e sul sostegno; nulla dice circa il contenimento o la messa al bando di interventi ostetrici considerati inappropriati e pericolosi in condizioni di fisiologicità. Quindi, il personale sarebbe, ai sensi di questo DDL, formato per la medicalizzazione del parto e di tutto il percorso nascita. Infatti l’unico riferimento concreto è il parto-analgesia, ovvero l’anestesia epidurale. Inoltre sarebbe necessario affrontare la formazione di base delle ostetriche, la cui docenza è affidata ai medici ginecologi, basata oggi principalmente sulla patologia e la medicalizzazione e non sulla salutogenesi della donna nel rispetto della fisiologia. Vi è la necessità di recuperare l’arte ostetrica basata sulla maieutica, anche con programmi di scambio con realtà nelle quali le professioniste possano recuperare la padronanza di alcune tecniche (es. la nascita naturale dei podalici, la nascita naturale dopo cesareo, etc.).e la piena consapevolezza della propria professione.

Articolo 11. Parto fisiologico.

Punti di forza: sancire che l’assistenza alla madre ed al neonato, deve essere fatta sulla base delle indicazioni OMS e UNICEF.
Punti di debolezza: Nonostante il parto SIA un evento fisiologico, salvo alcune eccezioni, viene relegato ad un articolo a parte come se l’eccezione fosse invece l’assenza di patologia.. Il parto fisiologico è un parto in condizione di salute, quindi risulta inaccettabile la frase “compatibilmente con le indicazioni mediche deve essere evitata l'imposizione di procedure e di tecniche che risultino non rispondenti alla volontà della partoriente” (comma1). Alla donna non vengono garantiti né la scelta della libera posizione, né il rispetto dei suoi personali tempi del travaglio, né la possibilità di scegliere le modalità dell’assistenza per sé e suo figlio, e nemmeno (comma 3 in contraddizione con il comma 1) l’accompagnamento di persone di sua scelta, la cui presenza viene accettata “compatibilmente con le attività di reparto”.
Viene prevista la disponibilità di tecniche analgesiche farmacologiche , che per definizione NON RIENTRANO nella definizione di parto fisiologico, ma di parto medicalizzato. Questo da solo la dice lunga sulla filosofia di questo DDL, che confonde il parto fisiologico con il mero parto vaginale. E’ bene ribadire in questa sede che possono rientrare nella definizione di “parto vaginale” tutti quei dolorosi interventi operativi che, spesso finalizzati ad un’inutile accelerazione dei tempi naturali del travaglio, parto e secondamento, deviano dalla fisiologia e mettono a rischio il decorso naturale della nascita, producendo dolore fisico e psicologico (parto pilotato e indotto, monitoraggio continuo, perfusione di ossitocina sintetica, amniorexi, ventosa ostetrica, kristeller, episiotomia, rimozione meccanica della placenta).
Ai sensi del presente articolo il diritto della donna di opporsi a tali interventi viene di fatto negato, in quanto subordinato esplicitamente alle “indicazioni mediche”.

Articolo 12. Luoghi per il parto fisiologico. Articolo 13. Parto a domicilio.

Punti di forza: viene “permesso” (anche se fino ad oggi le donne potevano sceglierlo a loro spese) il parto fisiologico a domicilio o in case maternità accreditate e autorizzate.
Punti di debolezza: si mettono le premesse per la medicalizzazione dei parti anche nelle strutture alternative all’ospedale, enfatizzando i concetti relativi al rischio: si richiede, per poter partorire a casa o in casa maternità, una doppia valutazione di idoneità, da parte dell’ostetrica e del ginecologo e si pongono una serie di paletti che di fatto limitano la libera scelta della donna circa i luoghi del parto. L’intera impostazione dell’articolo tradisce la convinzione degli estensori che il parto domiciliare sia pericoloso e pertanto chi lo desidera vada dissuaso. Il comma 5 dell’art 13 rende facoltativa per le Regioni l’organizzazione del parto a domicilio, senza prevedere alcuna sanzione nel caso le regioni non si attivassero per garantire questo DIRITTO alle partorienti: una vera contraddizione se confrontato con quanto si è deciso per l’epidurale, dove tutte le ASL sul territorio nazionale sono tenute organizzarsi entro 3 mesi. Mentre nulla viene stabilito per tutelare realmente la donna garantendo che chi effettua prestazioni extraospedaliere sia adeguatamente formato.

Articolo 14. Servizio di trasporto materno e neonatale.

Punti di Forza: Si dovranno individuare criteri per il riconoscimento tempestivo delle patologie neonatali, e si deve garantire nei casi gravi il trasporto di emergenza su ambulanze attrezzate assistito da personale competente. Riafferma ciò che in parte è garantito nel Progetto – Obiettivo Materno Infantile.

Articolo 15. Donazione e raccolta sangue del cordone ombelicale.

Punti di Forza: Si deve diffondere la cultura della donazione del sangue del cordone, garantendo alle mamme che lo desiderano che il prelievo sia possibile presso tutti i punti nascita, permettendo anche la conservazione per uso autologo in caso di patologia in corso o previa presentazione di motivata documentazione medico sanitaria.
Punti di debolezza: l’articolo tradisce l’impianto ideologico della legge, del tutto sbilanciato: si parla infatti di informazioni da dare riguardo alle “potenzialità della donazione, delle possibili utilizzazioni e della mancanza di ogni rischio per sé e per il neonato”, senza tenere minimamente conto delle evidenze scientifiche sui benefici per il neonato con il clampaggio tardivo del cordone (quando finisce di pulsare), sulle modalità di prelievo e sui limiti della tecnica, che richiede invece la recisione immediata del cordone. Le coppie dovrebbero poter ricevere un’informazione adeguata tanto sulle reali potenzialità, allo stato attuale, delle tecniche che usano le staminali cordonali quanto sui benefici derivati al neonato dalla possibilità di continuare a ricevere sangue placentare ricco di ossigeno nei momenti immediatamente successivi alla nascita.

Articolo 16. Cartella clinica neonatale.

Articolo 17. Controlli post natali.

Punti di forza: per ogni nato deve essere compilata una cartella clinica personale, contenente i dati del parto. I neonati devono essere sottoposti ai comuni controllo dei parametri vitali durante l’adattamento e rispettando questo periodo delicato. La possibilità di un familiare di essere presente con continuità e a carico del SSN al fianco del neonato ospedalizzato (comma 3). Punti di debolezza: non si prevede che si eviti la separazione madre-figlio per i controlli, ovvero non si tiene conto dell’evidenza scientifica per cui la vicinanza madre-bambino migliora il benessere del nuovo nato e facilita il suo adattamento. Tantomeno si prevede la promozione dell’allattamento al seno e il contatto continuo pelle a pelle mamma-bambino e la marsupio-terapia in condizioni di patolgia neonatale, nonstante tutte le evidenze scientifiche riconoscano che è un aiuto al bambino malato o prematuro. Articolo 18. Interventi a favore delle gestanti per garantire il segreto del parto.

Punti di forza: si garantisce alle gestanti che lo richiedono la segretezza del parto e l’aiuto per il reinserimento sociale.
Punti di debolezza: mancano completamente le modalità in cui deve essere attuata la continuità assistenziale ed il reinserimento sociale.

Articolo 19. Relazione al parlamento. Punti di forza: è importante che il Ministero monitorizzi l’applicazione della legge e quindi relazioni annualmente in Parlamento.
Punti di debolezza: è necessario esplicitare chiari indicatori a cui il Ministero dovrà fare riferimento per la verifica del reale processo di cambiamento della nascita, e di quali organismi intende avvalersi. Sarebbe importante poter costituire una commissione formata sia da professionisti, organi competenti dello stato, ma soprattutto dalle protagoniste principali della legge le donne.
Inoltre sarebbe opportuna la creazione di un rapporto annuale o biennale sulla situazione della nascita in Italia, con esplicita indicazione dei tassi di mortalità e morbilità neonatale e materna, con le indicazioni delle ragioni, le statistiche degli interventi medici effettuati, del gradimento delle donne, analogamente a quanto avviene in altri paesi europei a beneficio sia della salute delle donne e dei neonati, che delle strutture e delle istituzioni che possono misurare e migliorare il servizio reso.

Articolo 20. Applicazione della disciplina in materia di attività usuranti.

Punti di forza: vorrebbe dire un riconoscere quanto sia logorante per i professionisti che operano in determinati settori.